HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD DEL LIBRO DE RECLAMACIONES EN SALUD

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INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Av. Angamos Este N° 2520 Surquillo

Hoja de Reclamación en salud N° 6210:

Fecha Reclamo:

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

Tipo Documento: *

N° Documento: *

Nombres: *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno: *

Domicilio: *

Teléfono: *

2. INDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (en caso de ser el usuario afectado no es necesario su llenado)

Soy el usuario afectado:

Sí

No

Tipo Documento: *

N° Documento: *

Nombres: *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno: *

Razón social: *

Domicilio: *

Teléfono: *

3. DETALLE DEL RECLAMO

Detalle del reclamo: (solo se aceptan máximo 1500 caracteres)*

4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR)

Sí

No

E-Mail:*

5. FIRMA DEL RECLAMANTE (USUARIO, REPRESENTANTE O TERCERO LEGÍTIMADO)

Claúsula informativa de Protección de Datos Personales

Estoy de acuerdo con lo ingresado en esta hoja de reclamaciones y asi mismo confirmo que los datos son tomados como firma de esta solicitud. *

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Estimado(a) , se ha registrado su Reclamo en la hoja de Reclamaciones en Salud N°00001-2021, este estará siendo atendido por el personal de la Plataforma de Atención al Usuario en Salud-PAUS del INEN a la brevedad. Si tiene cualquier consulta se le invita a contactarnos con nuestra central telefónica al teléfono 2016500 anexos 2299-2026.

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